Inschrijfformulier – Huisartsen MCNO – Nijmegen
Header afbeelding
Berg en Dalseweg 63 6522 BB Nijmegen Tel:024 - 382 86 82

Inschrijfformulier

Belangrijke informatie rondom inschrijven in onze praktijken

Wij willen wijkgericht werken, zorg in de buurt vinden wij belangrijk. Daarom hebben we een klein gebied waarin wij nieuwe patienten aannemen op het moment dat een (of meerdere) van onze praktijken open is voor nieuwe patiënten. Dit gebied is hieronder te vinden in de kaart.

Momenteel zijn alle praktijken gesloten voor nieuwe patiënten.

Is uw partner of huisgenoot reeds patient bij een van onze praktijken? Of wilt u uw (pas) geboren baby inschrijven? Dan kunt u onderstaand inschrijfformulier invullen. Geeft u dit svp ook aan in het opmerkingenvak.

Let op: uw inschrijving is pas compleet als u zich, nadat u bent ingeschreven, gelegitimeerd heeft aan de balie.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord