Inschrijfformulier – Huisartsen MCNO – Nijmegen
Header afbeelding
Berg en Dalseweg 63 6522 BB Nijmegen Tel:024 - 382 86 82

Inschrijfformulier

Belangrijke informatie rondom inschrijven in onze praktijken

Wij willen wijkgericht werken, zorg in de buurt vinden wij belangrijk. Daarom hebben we een klein gebied waarin wij nieuwe patienten aannemen op het moment dat een (of meerdere) van onze praktijken open is voor nieuwe patiënten. Dit gebied is hieronder te vinden in de kaart.

Momenteel zijn alle praktijken geopend voor nieuwe patiënten.

Is uw partner of huisgenoot reeds patient bij een van onze praktijken? Of wilt u uw (pas) geboren baby inschrijven? Ook dan kunt u onderstaand inschrijfformulier invullen. Geeft u dit svp ook aan in het opmerkingenvak.

Let op: uw inschrijving is pas compleet als u zich, nadat u bent ingeschreven, gelegitimeerd heeft aan de balie.

Let op: vanwege de overstap naar een nieuw elektronisch dossier kunnen we geen inschrijvingen verwerken van 22-10-2021 tot 27-10-2021. U kunt vanaf 27-10 weer het inschrijfformulier invullen. 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord